Lex Maria – förväxling av patienter i samband med blodprovstagning, dnr: 22HSN2893

Händelsen inträffade på sjukhuset i Sundsvall i slutet av 2021 på en avdelning där patient A och B vårdades. Blodprovstagningen skulle göras på patient B, men gjordes av misstag på patient A. Laboratoriemedicin noterade att patienterna hade olika blodgrupper och larmade. Ingen person har kommit till skada i samband med händelsen.

Orsaker och åtgärder

En utredning har genomförts för att ta reda på vad som orsakade händelsen. Utredningen visar bland annat att det funnits brister i följsamhet till gällande riktlinjer och lagstiftning i samband med blodgruppering och BAS-test, samt har det förekommit distraherande faktorer i arbetsmiljön.

För att minska risken för en upprepning av händelsen kommer den att tas som ett lärande. Kliniken kommer säkerställa att personalen har tillgång till, och kunskap om, rutinerna.

Händelsen som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till IVO, Inspektionen för Vård och Omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av länsverksamhetschef för anestesi operation och intensivvård, Anders Setterqvist,  060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, 0620-19000