Lex Maria - förväxling av patienter i samband med blodprovstagning, dnr: 22HSN3507

Händelsen inträffade på en vårdavdelning på sjukhuset i Sundsvall juni 2022. Ett blodprov för blodgruppering togs på en patient inför operation. Av misstag märktes provrören och remisser med personuppgifter tillhörande en annan patient. Laboratoriemedicin noterade att patienterna hade olika blodgrupper och larmade. Ingen patient har kommit till skada men händelsen bedöms ha inneburit risk för allvarlig vårdskada mot bakgrund av att patienten riskerade få transfusion med fel blodgrupp.

Utredningen som genomförts har visat att brister i följsamhet till gällande riktlinjer och lagstiftning i samband med blodprovstagning för blodgruppering samt förekomst av distraherande faktorer i arbetsmiljön som  bakomliggande orsaker till händelsen.  För att minska risken för en upprepning av händelsen kommer den att tas som ett lärande. Kliniken kommer även säkerställa att personalen har tillgång till och kunskap om rutinerna.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Frågor om händelserna besvaras av länsverksamhetschef för kirurgi-urologi-ÖNH, Åsa Mattsson Rumm, 060- 18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060-18 10 00