Lex Maria – Hjärtstopp under magnetkameraundersökning, Dnr 23HSN4297
2023-10-06 15:44
Region Västernorrland har utrett en händelse där en patient som vårdades vid intensivvårdsavdelning behövde genomgå en magnetkameraundersökning. Patienten drabbades vid undersökningen av ett hjärtstillestånd som kunde hävas, men patienten avled kort därefter. Utredningen av händelseförloppet är nu klar och händelsen anmäls till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.
Händelsen inträffade när en patient i början av 2023 vårdades på en intensivvårdsavdelning. Patienten var mycket allvarligt sjuk sedan tidigare, och man gjorde bedömningen att nyttan för patienten skulle överstiga risken med sövning inför en akut magnetkameraundersökning, så att rätt diagnos skulle kunna ställas och rätt behandling kunna sättas in.
Patienten drabbades mot slutet av undersökningen av ett hjärtstillestånd. Rätt åtgärder sattes omedelbart in, och det gick att häva hjärtstilleståndet – men patienten avled tyvärr kort därefter.
Orsaker och åtgärder
Internutredningen har visat att det förekom brister i informationsöverföring, och att man gick vidare med att undersöka patienten, trots att det i efterhand bedöms som att man borde ha avstått just då. Patienten var mycket sjuk, och det går inte att säkert säga att patienten inte skulle ha drabbats av ett hjärtstopp om man hade avstått sövning och MR-undersökning – men sammantaget bedöms händelseförloppet ändå ha utgjort en risk för allvarlig vårdskada för patienten.
För att undvika att liknande händelser sker igen har beslut fattats om åtgärder som ska ge tydligare informationsöverföring mellan jourer som slutar sitt pass och jourer som påbörjar sitt pass. Man kommer också att upprätta en checklista för transporter inom sjukhuset av intensivvårdspatienter. Vidare kommer man att börja genomföra en så kallad ”time out” där man organiserat stannar upp och omvärderar risk i förhållande till nytta för patienten.
Ärendet, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt de åtgärder som är framtagna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.
Kontakt
Frågor om händelsen besvaras av:
Verksamhetschef för Anestesi/Operation/Iva, Anders Setterqvist, telefon 060-181000
Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000