Lex Maria – Ingen HLR påbörjades – person avled, dnr 23HSN5125

Händelsen inträffade när en multisjuk äldre patient blev inlagd för vård under sommaren 2023. Under vårdtiden hade patienten avvikande vitalparametrar, talande för allvarlig sjukdom. Det förekom också brister i journalföringen av dessa vitalparametrar. Trots dessa avvikelser tillkallades inte ytterligare resurser enligt befintlig rutin.

Vid en kontroll senare under natten hittades patienten livlös i sin säng. Enligt rutin ska hjärt- och lungräddning omedelbart inledas. I detta fall kontaktades ansvarig läkare som påtalade att HLR skulle påbörjas. Detta gjordes inte, och patienten konstaterades senare vara avliden.

Orsaker och åtgärder

Internutredningen visar på brister i de så kallade NEWS-kontrollerna som mäter vitala parametrar, och sätter ett slags sammanfattande poäng på dem. Hjärt-lungräddning inleddes inte omedelbart då patienten hittades livlös. Istället blev det dröjsmål med bland annat diskussioner kring eventuell start av HLR.

Orsaker till händelsen har fastställts inom bland annat organisation och kommunikation och information. Ansvarig läkare blev inte kontaktad vid försämring. Det fanns brister i följsamhet till befintliga rutiner kring hjärt-lungräddning.  

För att undvika att liknande händelser sker igen har bland annat beslut fattats om åtgärder som ska göra att befintliga rutiner blir bättre kända ute bland vårdpersonalen.

Sammantaget bedöms händelsekedjan vara av en så pass allvarlig karaktär att regionen ska anmäla händelsen till Ivo som allvarlig vårdskada - för att få prövat om genomförd utredning samt de åtgärder som är framtagna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av:

Verksamhetschef för Infektionskliniken, Annika Serrander, telefon 060-181000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000