Lex Maria – missade frakturer, Dnr 25HSN5331
2025-10-28 16:19
Region Västernorrland har gjort en anmälan enligt lex Maria till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, gällande en händelse där fingerfrakturer hos ett barn inte blev diagnosticerade.
Händelsen inträffade under våren 2025 när ett barn sökte vård tillsammans med en av sina föräldrar på en akutmottagning i länet efter att ha klämt handen.
Vid den första bedömningen utfördes ingen röntgen och patienten uppmanades att söka åter om det inte blev bättre efter en viss tid. Omkring två veckor senare sökte patienten åter sjukvården, röntgen genomfördes vilken visade på komplicerade frakturer i två fingrar som börjat läka med felställning.
Operation genomfördes senare på universitetsklinik, men viss nedsättning i handfunktionen kvarstod.
Orsaker och åtgärder
På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts och den har påvisat ett antal brister i handläggningen. Röntgen borde ha genomförts vid första besöket och uppföljning för kontroll av handfunktionen borde ha planerats in.
Åtgärder omfattar att handläggning av handskador tydliggörs genom att ärendet tas upp i läkargruppen och att rutiner och riktlinjer avseende handskador inventeras och implementeras. Verksamheten tydliggör även vikten av anpassad anamnestagning och undersökning för att säkerställa att rätt åtgärder och behandling genomförs.
Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.
Kontakt för frågor
Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Medicinkliniken och akutmottagningen Sollefteå, Camilla Holgersson, 0620-19000
Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, 0620-190 00