Lex Maria - Överdosering av järnpreparat, Dnr: 22HSN2720

Händelsen inträffade på en avdelning i Örnsköldsvik i februari 2022 och gäller en äldre patient med flera sjukdomar som sökte vård för bröstsmärtor. I samband med inläggning skrevs patientens läkemedelslista in i journalen. I listan fanns ett järnpreparat för injektion som skulle ges med en veckas intervall men i stället ordinerades det som daglig injektion. Under sex dygn fick patienten järninjektionen dagligen utan att någon noterade felet. Den sjätte dagen noterades kraftigt förhöjda järnvärden, giftinformationscentralen kontaktades och patienten flyttades till ett annat sjukhus för specialiserad vård för att minska järnhalten i kroppen. Patienten som är utskriven från avdelning följs upp av vården och inga komplikationer har noterats.

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat påvisar brister i kunskap om det aktuella läkemedlet, rimlighetskontroll och journalsystem som inte varnar vid orimlig ordination.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland annat har kunskap om händelsen spridits för att öka medvetenheten om risker med det aktuella läkemedlet och vikten av fortlöpande rimlighetskontroll. Dokument kring läkemedelsordination i journalsystem har också uppdaterats och systemansvariga har fått information om att det är önskvärt att en varningsfunktion ingår i kommande journalsystem.

Händelsen som klassificerats som en allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av Leif Ehlin, verksamhetschef Medicin/GNR/ akuten Närsjukvårdsområde Norr, telefon 0660—890 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00