Lex Maria – patient avliden efter mjältruptur, dnr: 23HSN2695

Händelseförloppet inträffade hösten 2022. En ung patient kom in till akutmottagningen på sjukhuset i Sollefteå efter en längre tids halsont och en känd körtelfeber. Under vistelsen på akutmottagningen försämrades patienten hastigt, lades in på intensivvårdsavdelning och avled samma kväll.

En händelseanalys har genomförts. I starten ställdes diagnosen blodförgiftning, vilket inte stämde. Patienten hade drabbats av mjältruptur, en sällsynt och mycket allvarlig komplikation av körtelfeber då en svullen mjälte går sönder och orsakar massiv blödning i buken. När rätt diagnos ställdes var patienten i för dåligt skick för att transporteras och kirurg från ett annat sjukhus tillkallades. Patienten opererades urakut, men patientens liv gick inte att rädda.

Orsaker

Utredningen visar att det finns flera undvikbara felhändelser i vårdkedjan och att en kombination av dessa kan ha påverkat utfallet, exempelvis hög belastning på akutmottagningen och en inte optimal rutin för hur patienter ska triageras (bedömas). Vidare kan utfallet påverkats av att läkare inte upptäckte mjältrupturen förrän relativt sent i förloppet då patienten försämrats så mycket att transport till sjukhus med akut kirurgi inte längre var möjlig.

Patientens tillstånd var i sig mycket allvarligt och utredningen har visat att det är möjligt men inte säkert att dödsfallet hade kunnat undvikas om felhändelserna inte hade skett eller om operationen kunnat göras tidigare i Sollefteå.

Åtgärder

Vissa åtgärder är redan införda och ytterligare planeras. Exempelvis har triageringen på akutmottagningen förändrats så att den sker tidigare i mottagandet. Medarbetare ska utbildas i metoder för att mer objektivt kunna bedöma patienters tillstånd vid akut sjukdom utifrån vitala parametrar och rutiner ska klargöras kring när medarbetare på akuten ska konsultera primärjour kirurgi i Sollefteå eller kirurgspecialist på annat sjukhus i länet.

Ärendet klassificeras som allvarlig vårdskada, och händelseförloppet anmäls därför enligt patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt de åtgärder som är framtagna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av 
Agneta Nordlander, områdesdirektör närsjukvårdsområde väster, tel: 0620-19000.
Camilla Holgersson, verksamhetschef medicinkliniken och akutmottagningen Sollefteå, tel: 0620-19000.
Anders Setterqvist, verksamhetschef länsverksamhet anestesi, operation och intensivvård, tel: 0660-145160.

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av Henrik Salo, chefläkare, tel: 0620-19000.