Lex Maria- patient fick inte intensivvård i tid, dnr: 22HSN2467

Händelsen som inträffade på Sundsvalls sjukhus 2021 gäller en patient som sökte för akuta buksmärtor. Man konstaterade på röntgen en uttalad akut inflammation i bukspottkörteln och patienten lades in på en kirurgisk vårdavdelning för behandling.

Patientens tillstånd komplicerades ytterligare av tillkomst av abstinenssymtom. Psykiatriläkare konsulterades angående abstinensbehandlingen men en läkarbedömning på plats planerades ske först senare.

På natten in på det fjärde vårddygnet försämrades patienten med ökad oro, förvirring och sviktande andning. Hög arbetsbelastning på operation och intensivvårds-avdelningen bidrog till att bedömning av både kirurgjour och narkosläkare blev fördröjda.

På morgonen var patienten andningspåverkad och bedömdes  vara i behov av intensivvård. Efter bedömning av MIG-teamet, akutteamet från IVA planerades patienten att flyttas till IVA så fort platsläget på IVA tillät det. Innan överflyttning hann ske fick patienten några timmar senare ett hjärtstopp och avled trots försök till återupplivning.

Det går inte med säkerhet att säga att dödsfallet hade kunnat undvikas eftersom akut svår bukspottkörtelinflammation är ett allvarligt sjukdomstillstånd med hög dödlighet. Det är dock inte otänkbart att utfallet hade kunnat bli annat om överflyttning till intensivvården hade utförts tidigare och om de psykiatriska insatserna varit mer aktiva.

Enligt utredningen kan framför allt den begränsade vårdplatstillgången på IVA och det faktum att de tillkomna abstinenssymtomen drog för mycket fokus från bukspottkörtelinflammationen ha varit bidragande till händelseutvecklingen.

Bland åtgärdsförslagen finns bland annat plan för utökade vårdplatser för intensivvård på en mellannivå, förbättrad uppföljning av genomförda bedömningar av MIG teamet och ändring av arbetssätt så att bedömningar tidigt i vårdförloppet vid svåra tillstånd som akut bukspottkörtelinflammation görs av mer erfarna kirurger.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till IVO för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Frågor om händelserna besvaras av verksamhetschef för länsverksamhet kirurgi-urologi-ÖNH, Åsa Matsson Rumm, tel: 060- 18 10 00.
Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, tel: 060-18 10 17.