Lex Maria – Patient med multiorgansvikt, Dnr 23HSN5716

Händelsen inträffade under början av 2023, där en patient sökte vård på en akutmottagning. Besvären tolkades som magsjukeutlösta och patienten bedömdes som uttorkad och lades in för att få behandling med intravenös vätska. Under vårdtillfället brast man på avdelningen avseende vätskebehandling och provtagning, och vid flera tillfällen vid kontroller av så kallade vitalparametrar som puls och blodtryck. Man har inte heller dokumenterat dessa vitalparametrar på rätt sätt. Man märkte därför först sent i förloppet att patientens tillstånd hade försämrats mycket kraftigt och att en akut svikt i flera av kroppens organ hade uppstått. Patienten behövde akut överföras till IVA, och direkt därifrån till avancerad livsuppehållande behandling på ett sjukhus utanför regionen. Patienten har än idag vissa besvär efter händelsen.

Orsaker och åtgärder

Region Västernorrland har utrett händelsen som visar på brister i kännedom om rutiner hos stafettpersonal på vårdavdelningen. Man har inte reagerat vid mycket kraftigt avvikande vitalparametrar och således inte kontaktat ansvarig läkare. Det har brustit avseende journaldokumentation. Delar av ordinerad vätskebehandling har uteblivit. Tekniska problem med telefoner har gjort att viktig kommunikation har försenats. 

För att undvika att liknande händelser sker igen har utbildningsinsatser på flera olika områden planerats. Uppdateringar av gällande styrdokument kommer att ske. Introduktionen till stafett-personal kring var gällande styrdokument och rutiner kan återfinnas kommer att förtydligas.

Det mycket allvarliga sjukdomsförloppet i sig bedöms troligen inte ha varit undvikbart, men de samlade felhändelserna i händelseförloppet som i sin tur lett till fördröjning av vård och behandling bedöms ha utsatt patienten för en risk för allvarlig vårdskada. Händelsen ska därför anmälas till Ivo enligt lex Maria, för att få prövat om regionens åtgärder är tillräckliga för att upprätthålla patientsäkerheten.

Kontaktpersoner

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Infektionskliniken, Annika Serrander telefon 060-181000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000