Lex Maria – Ryggbedövning efter att blodförtunnande läkemedel givits – 22HSN3444

Händelsen inträffade på sjukhuset i Örnsköldsvik i mitten av 2021. Patienten inkom till akutmottagningen med kraftiga smärtor, och labprover pekade mot olika allvarliga diagnoser.

Då en av de misstänkta diagnoserna var blodpropp i lungan erhöll patienten en spruta med blodförtunnande läkemedel. Kort därefter framkom diagnosen via en röntgenundersökning.

Det handlade inte om någon propp i lungan, utan ett tillstånd som krävde akut operation, utöver att tillståndet gav en blodförgiftning.

En ryggbedövning lades, vilket inte är att rekommendera på grund av risken för ryggmärgsblödning så nära inpå att blodförtunnande läkemedel givits.

Själva operationen gick bra, men patienten avled senare i vårdförloppet på grund av sjukdom. Inga tecken till ryggmärgsblödning uppkom.

Utredningen har inte kunnat påvisa eller misstänka någon koppling mellan den givna bedövningen och dödsfallet.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en händelseanalys genomförts vilken påvisat brister inom kommunikation och dokumentation.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland åtgärderna finns bland annat att dra lärande ur händelsen och att omarbeta ett styrdokument kring denna typ av ryggbedövningar till att gälla inom hela Region Västernorrland.

Händelsen som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Anders Setterqvist, telefon 060-18 20 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19 000