Lex Maria – samtal 1177, dnr: 23HSN2834

Händelseförloppet startade i slutet av 2022 då en vårdnadshavare ringde för rådgivning kring sitt barn utifrån symtom.

En dryg månad senare kontaktade vårdnadshavaren 1177 igen då barnet hade likartade, men mer uttalade, symtom. Samtalet avslutades efter rådgivning. En och en halv timme senare ringer anhörig 112 och ambulans tar med patienten till sjukhus. Vidare förs patienten till universitetssjukhus för operation av mycket allvarlig åkomma. Patienten är nu under behandling.

En händelseanalys har genomförts. Utredningen har visat att det första rådgivningssamtalet var utan påvisade felhändelser, men att det fanns vissa brister i det andra samtalet där bland annat fler motfrågor borde ha ställts när symtomen beskrevs.

Patienten bedöms inte ha skadats på grund av de beskrivna bristerna, och inte heller behandling och prognos bedöms ha påverkats.

För att minimera risken att något liknande händer igen lyfts de rutiner som finns kring samtal med och kring minderåriga patienter, samt vikten av att medarbetare förhåller sig till det nationella rådgivningsstöd som finns. Verksamheten har också lyft händelsen som ett lärande internt, och även haft utbildningstillfälle rörande patientsäkerhetsfrågor för medarbetarna på 1177. 

Ärendet klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, och händelseförloppet anmäls därför enligt patientsäkerhetslagens krav till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt de åtgärder som är framtagna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Eva Renstorp, telefon 060-181000.
Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000.