Lex Maria – Två fall av underdiagnostiserade cellprover Dnr: 23HSN3056

Händelserna som inträffade inom regionens organiserade gynekologiska cellprovskontroller för livmoderhalscancer rör två patienter som uppvisade cellförändringar vid provtagningar under 2022. Vid den rutinmässiga eftergranskningen av tidigare tagna prov, som alltid sker vid fynd av cellförändringar, fann man att prover tagna fyra år tidigare också visade cellförändringar, men bedömdes då som normala. Cellförändringarna hann inte utvecklas till cancer men i och med fördröjningen av behandling har patienterna utsatts för risk för allvarlig vårdskada.

Orsaker och åtgärder

Utredningen har visat på störningsfaktorer i arbetsmiljön och byte till ny granskningsmetod som möjliga bidragande orsaker till händelserna. Åtgärdsförslag och handlingsplan har tagits fram. Bland åtgärderna finns bland annat förändrat arbetssätt för bättre arbetsmiljö, säkrare rutiner vid granskning samt fortsatt arbete med patientsäkerhetskultur och kommunikation. Samtliga åtgärder är redan genomförda.

Händelserna, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för avdelningen för patologi och cytologi Anneli Fahlén 060-181000.

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson. 060-181017