Lex Maria – utebliven behandling av binjurebarkssvikt, Dnr: 23HSN2058

Händelsen rörde en patient med alzheimerdemens på ett äldreboende som i normala fall fick sin tablettbehandling med hydrokortison levererad i färdigförpackade dospåsar. När företaget som levererar tabletterna fick slut på läkemedlet så meddelades detta till en läkare på hälsocentral som i sin tur förskrev läkemedlet i vanlig förpackning. Över ett antal veckor försämrades patienten påtagligt i sitt allmäntillstånd. Efter en tid uppdagades det att patienten hade varit utan sin livsviktiga behandling varpå den påbörjades igen och patienten förbättrades i sitt mående.

Förebyggande åtgärder efter händelsen omfattar bland annat genomgång av aktuella riktlinjer, införande av arbetssätt för att informera relevant personal om ordinationsändringar och introducera ny personal i dessa arbetssätt.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Frågor om händelserna besvaras av verksamhetschef för Primärvård Sundsvall Härnösand Dan Näslund, 0611-80000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, 0620-19000