Lex Maria- Utebliven hjärt-lungräddning på avdelning, Dnr: 22HSN4067

Händelsen inträffade hösten 2021 på sjukhuset i Sundsvall. En patient övertogs från ett sjukhus i en annan region. Vid tillsyn morgonen därpå sov patienten och 45 minuter senare hittades patienten livlös med tecken på att vara avliden. Läkare tillkallades som beslutade att hjärt-lungräddning (HLR) inte skulle utföras och patienten dödförklarades. Obduktion visade att dödsorsaken troligen var hjärtsjukdom.

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat påvisar brister i följsamhet till gällande rutin att vid konstaterat hjärtstopp ska HLR genast startas, 112 larmas och akutvagn hämtas. Således borde man inlett HLR behandling utan att invänta läkarbedömning.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten, bland annat har det genomförts utbildningsinsatser i HLR och repetitionsutbildning kommer ske årligen.

Händelsen som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av Hans Vikström, verksamhetschef, länsverksamhet psykiatri: 060-181000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00