Lex Maria – utebliven HLR, dnr: 23HSN2896

Händelseförloppet ägde rum i slutet av 2022. En äldre, multisjuk patient vårdades på sjukhus efter en olycka. På grund av bland annat fallrisk hade patienten extravak, vilket betyder att någon har som uppgift att hela tiden hålla patienten under bevakning.

Patienten avled en natt. Extravaket påbörjade aldrig hjärt-lungräddning, och då avdelningspersonal larmades in till patientens rum av extravaket visade patienten tecken på att ha varit död längre än den tid som extravaket uppgav. Dödsorsaken är inte klarlagd, men den läkare som konstaterat dödsfallet har uppgivit hjärtstopp som misstänkt dödsorsak.

En händelseanalys har genomförts. Utredningen har visat brister i organisationen av extravak vilket medför svårigheter att säkerställa kompetens hos extravak.

För att minimera risken att något liknande händer igen ska organisationen för extravak ses över i syfte att säkra arbetssätt och kompetens hos den som arbetar med att sitta vak hos patienter. Händelseförloppet kommer också att tas upp som ett lärande i organisationen och arbetsbeskrivningar för extravak förtydligas. 

Patienten erhöll inte HLR och utan det fick patienten inte chansen att överleva sitt förmodade hjärtstopp. Ärendet klassificeras som allvarlig vårdskada, och anmäls därför enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt de åtgärder som är framtagna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Vidare anmäls händelsen till Polismyndigheten.

Frågor om händelsen besvaras av: 
Minna Mattsson, länsverksamhetschef ortopedi, tel: 060-181000
Kristoffer Backlund, verksamhetschef bemanningsenheten, tel: 060-181000
Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av:
Henrik Salo, chefläkare, tel: 0620-19000