Lex Maria - Felaktig ordination på recept, Dnr: 23HSN394

Händelsen inträffade hösten 2022 på Barn och ungdomsmedicin, Sundsvalls sjukhus och gäller ett barn som på grund av smärtor fick ett recept på morfinlösning utskrivet. När receptet skulle hämtas ut uppmärksammade apoteket att doseringen av morfinlösningen var felaktigt för hög. Läkaren kontaktades och nytt recept med rätt dosering skrevs ut. Barnet fick således inte den felaktiga dosen då misstaget upptäcktes i tid.

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat visar på att man inte uppmärksammat morfinlösningens styrka tillräckligt noga och att hög arbetsbelastning på akutmottagning kan ha bidragit.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten som bland annat innebär att ansvariga för nuvarande och kommande journalsystem kontaktats om man kan införa en funktion med rimlighetskontroll vid läkemedel som förskrivs på recept. Funktionen finns idag när läkemedel ordineras i slutenvård. Händelsen kommer också lyftas med läkargruppen i lärande syfte.

Händelsen som klassificerats som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Barn och ungdomsmedicin Anne Thelander, telefon 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00