Lex Maria-Felkopplad syrgas, dnr. 22HSN4154

Händelsen inträffade på sjukhuset i Örnsköldsvik i augusti 2022 och gäller en patient med flera sjukdomar som vårdades på avdelning.

På grund av vätska i lungorna fick patienten behandling med syrgas och vätskan behövde tömmas ut. Efter att man tömt ut vätskan i lungorna med en dränageslang transporterades patienten tillbaka till avdelningen.

I samband med att patienten kom tillbaka till sitt rum kopplades syrgasaggregatet till fel uttag i väggen så patienten andades luft i stället för syrgas. Detta upptäcktes inte förrän efter flera timmar och patientens syresättning sjönk under tiden.

När misstaget upptäcktes kopplades syrgasen in och syresättningen steg till normal nivå. Patienten återhämtade sig snabbt, vårdades för sina sjukdomar och kunde sedan skrivas ut från sjukhuset.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat påvisar brister i övervakning och kontroll av utrustning efter att patienten fått dränageslang.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten, bland annat kommer rutin skapas för hur övervakning ska genomföras efter dränage. Händelsen kommer också lyftas i verksamheten i lärande syfte.

Händelsen som klassificerats som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av Leif Ehlin, verksamhetschef medicinkliniken, närsjukvårdsområde norr, telefon 0660-890 00

Frågor om anmälan besvaras av Mikael Saric, chefläkare, telefon 0660-890 00