Lex Maria-Fördröjd diagnos av cancer i urinblåsan, Dnr:22HSN4545

Händelsen inträffade på en hälsocentral i Örnsköldsvik sommaren 2019 och gäller en äldre person som sökte för urinträngningar, sveda och blod i urinen. Urinodling visade ingen växt av bakterier. Patienten kontaktade hälsocentralen efter besöket och sade att vissa uppgifter i journalen inte stämde, symtomen var blod i urinen och inte sveda eller smärta. Man rekommenderade patienten att återkomma vid nya symtom och besvär. På hösten tog patienten ny kontakt på grund av vattenkastningsbesvär och antibiotika förskrevs mot symtom på urinvägsinfektion. Kort därefter fick hälsocentralen meddelande från annan vårdgivare om avvikande provsvar som behövde utredas. I samband med läkarbesök strax efteråt noterades att patienten har haft blod i urinen och utredning startades som visade cancer i urinblåsan. Tumören opererades bort men vid efterföljande kontroller visade det sig att cancersjukdomen spridit sig i kroppen och patienten avled hösten 2020.

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat påvisar brister i följsamhet till behandlingslinjen för blod i urinen och standardiserat vårdförlopp för cancer i urinblåsan.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten efter händelsen där man redan efter att händelsen uppmärksammades har tagit upp den i lärande syfte och lyft behandlingslinjen för blod i urinen. Verksamheten kommer nu ta upp händelsen igen och lyfta både behandlingslinjen för blod i urinen och standardiserat vårdförlopp för cancer i urinblåsan.

Händelsen som klassificerats som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef primärvård, Kerstin Wikman, telefon 0660-890 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00