Lex Maria - Fördröjd diagnos av leukemi, dnr: 23HSN2597
2023-05-31 13:54
Region Västernorrland har gjort en anmälan enligt lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg som gäller fördröjd diagnos av leukemi hos ett barn.
Händelsen inträffade i Sundsvall i början av 2022 och gäller ett barn som under en längre tid haft symtom på övre luftvägsinfektioner. Patienten hade därför tidigare haft upprepade kontakter med primärvård men även kontakt med barnmedicin. I mitten av januari togs kontakt med jourläkare i primärvård på grund av nytillkomna symtom. Jourläkaren beställde utökad provtagning och skickade kopia på jouranteckning till hälsocentralen för att säkerställa uppföljning av provsvar. Av olika skäl dröjde det till början av februari innan ny läkarundersökning och provtagning. Då konstaterades en grav anemi och barnet skickades akut till barnmedicin. Fortsatt utredning visade på en leukemi och behandling sattes in.
På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat visar på brister i uppföljningen efter besöket i mitten av januari, som fördröjdes med nästan 3 veckor.
Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats, bland annat att lyfta händelsen i lärande syfte i berörda verksamheter.
Händelsen som klassificerats som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.
Kontakta
Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Dan Näslund, telefon 060-18 10 00
Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00