Lex Maria - Utebliven utredning av hjärncysta, Dnr: 23HSN390

Händelsen inträffade 2017 i Örnsköldsvik och gäller en äldre patient som varit inlagd på grund av yrsel. Undersökning med datortomografi av hjärnan visade en möjlig cysta och kompletterande undersökning med magnetröntgen rekommenderades. Det bedömdes att yrseln orsakats av andra orsaker och patienten skrevs ut från avdelning utan att undersökning med magnetröntgen utfördes. Ingen dokumentation finns om varför man inte genomförde undersökningen. I april 2020 lades patienten in på avdelning bland annat på grund av förvirring. En ny datortomografi av hjärnan genomfördes som visade på samma cysta som var oförändrad jämfört med 2017. Kompletterande magnetröntgen rekommenderades men genomfördes inte då cystan inte förändrats på tre års tid och bedömdes godartad. Efter diskussion togs beslut om att i alla fall genomföra en magnetröntgenundersökning av hjärnan. Remiss för detta utfärdades i oktober 2020. Efter två återbud från patienten genomfördes undersökningen i april 2021. Den visade en godartad långsamväxande tumör som sedan kontrollerades regelbundet. 2022 avlider patienten av annan orsak.

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat visar på brist att följa rekommendation om utredning med magnetröntgen 2017 och att dokumentera varför man avstått från att göra undersökningen.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten som bland annat handlar om att ta upp händelsen i lärande syfte och vikten av att dokumentera om man väljer att göra avsteg från annan enhets rekommendation.

Händelsen som klassificerats som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Frågor om händelsen besvaras av områdesdirektör Anna-Lena Lundberg, telefon 0660-890 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00