SIP-process Västernorrland

Behov av Samordnad individuell plan (SIP) upptäcks. Utan dröjsmål och tillsammans med individen bedöms behovet. Individen informeras om vad SIP innebär, vad som händer under en SIP-process och varför samordningen är bra. De olika stegen beskrivs och skriftligt samtycke inhämtas. Individen erbjuds möjligheten att involvera närstående i planeringen respektive kommande möten. SIP-processen utgår ifrån individens behov och förmåga (personcentrering).

Låt individen ta ställning till om en SIP ska genomföras eller inte. Målet är att hen kan fatta ett sakligt och tryggt beslut om en SIP ska inledas. Olika situationer kan uppstå:  

• Om den enskilde inte samtycker, be dom motivera och säkerställ att du på ett pedagogiskt sätt informerat om vad en SIP är inkl. fördelarna för den enskilde.
• Om den enskilde fortsätter att säga nej, dokumentera enligt rutin. Processen avslutas.
• Om den enskilde samtycker, dokumentera enligt rutin och påbörja förberedelse.

Som stöd att informera om SIP till individ och anhörig, finns ett informationsblad. Använd det när det skriftliga samtycket ska inhämtas via vår länsgemensamma samtyckesblankett:

Mallar och stöd i arbetet med SIP

Individen kan själv föreslå en SIP. Den som får frågan utreder om behov finns av samordning mellan socialtjänst/skola och hälso- och sjukvård. Om behov finns ska en SIP upprättas och arbete påbörjas. Samma sak gäller här utan dröjsmål från påtalat behov.  

Samordningsansvarig

När beslut fattats om att en SIP ska genomföras och skriftligt samtycke inhämtats är det du som initiativtagare (den som upptäcker behovet) som är samordningsansvarig. Samordningsansvarig har huvudansvar att driva processen, exempelvis att skicka kallelser, svara på frågor, kalla till uppföljningsmöte med mera. Oftast är det den person/part inom kommun eller region som individen har både en trygg och kontinuerlig kontakt med. Vem som är ansvarig avgörs i samråd med individen.

Om individen önskar att annan part/enhet är samordningsansvarig förmedlas och verifieras överlämning till aktuell part. Ny samordningsansvarig fortsätter processen tillsammans med individen. Samordningsrollen kan ändras över tid i takt med planen och individens behov.

Gäller SIP utskrivning från slutenvård är ansvarig och sammankallande fast vårdkontakt i den regionfinansierade öppenvården, se Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård och länets rutin:

Vårdgivarwebb Västernorrland - Samordning, utskrivning och hemsjukvård

Använd Socialstyrelsens klassifikationskoder relevanta för hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten vid upprättandet av SIP.

Socialstyrelsens klassifikationskoder, se Uppföljning.

Via överenskommelsen Samordnade insatser för barn och unga ingår förskola och skola i samma åtagande att tillämpa SIP vid behov av samordning som Socialtjänst respektive Hälso- och sjukvård i Västernorrland.

Möte förbereds med den enskilde. I förberedelse ingår:  

• Behovsinventering: vad ser den enskilde för behov/vad ser personalen för behov?
• Delaktighet/mål: vilka mål har den enskilde inkl. önskade insatser att nå målen?
• Samordning: vilka insatser behöver samordnas mellan kommun och region?
• Samtycke: vilka parter bör/ska bjudas in och önskas närståendes närvaro?
• Kallelse: vilka bjuds in, när, var och hur ska mötet ske?

För att skapa en bra individuell plan är tid för förberedelse med individen viktigt. Gå igenom vad mötet ska handla om, vilka som ska bjudas in och varför. Detta styrs av insatserna som behöver samordnas och vad som är lämpligt för individen. Flera SIP-möten kan bli aktuella.

• Är det lämpligast med ett fysiskt eller digitalt möte? En kombination är också möjlig.
• När ska mötet hållas i tid, är samordningen av mer akut karaktär eller kan det ske med längre framförhållning?

Motivera individen att vara aktiv. Det är hens situation, erfarenhet och upplevda behov som mötet respektive planeringen utgår ifrån. Detta i kombination med professionens kunskap och bedömning av vård- och stödinsatser vid tillfället.  

Inför mötet behöver samtliga kallade förbereda sig, exempelvis inhämta relevant information. Med individens samtycke kan förmöten tillämpas mellan professionerna för att förtydliga delar som annars kan bli ett hinder under kommande SIP-möte. Förmöten kan också leda till färre deltagare när professionen pratat ihop sig. Tänk personcentrering och vad som blir bäst för individen, säkerställ mandat att företräda. Vi blir effektivare och bidrar till bättre möten när vi förbereder oss väl.
 
Utse mötesledare och sekreterare före mötet (samordningsansvarig ansvarar). Om inget annat framgår av kallelsen är det samordningsansvarig som är mötesledare respektive sekreterare.

Kallelse till SIP-möte skickas till inbjudna aktörer i gällande informationsöverförings-system (LifeCareSP), via post eller via en meddelandetjänst som är godkänd att hantera känsliga personuppgifter och sekretessbelagd information. Kontakta din lokala IT-/digitaliseringsenhet vid frågor.

Av kallelsen ska det framgå:
• Vem kallelsen avser (den enskildes uppgifter)
• Tid och plats. Om digitalt möte, bifoga möteslänk och säkerställ en säker digital teknik.
• Frågeställning/agenda för mötet
• Förteckning över kallade (personer och/eller verksamheter).
• Övrig information, exempelvis behov av tolk, behov av digitala hjälpmedel etcetera.
• Kontaktuppgifter till samordningsansvarig. De kallade/inbjudna ska meddela vem som kommer delta på SIP-mötet. Vid förhinder ska en ersättare utses (lagkrav att delta). Vid frågor kontakta samordningsansvarig, exempelvis för dialog om annan vårdnivå/kommunal enhet bör delta istället eller saknas i kallelsen.

Se förmöten under Förberedelse.

Kallelse vid utskrivning från slutenvård

Gäller SIP samordning av insatser vid utskrivning från slutenvård gäller kallelse via LifeCare SP:

LifeCare SP 

Gäller SIP samordning av insatser för individer/verksamheter ej anslutna till
LifeCare SP då gäller lokala ruiner och länsgemensam kallelsemall.

SIP-mallar

Ska SIP-mötet genomföras digitalt?

Säkerställ att en säker digital videomötestjänst används. Både regionen och kommunerna erbjuder säkra videotjänster som tillåter hantering av känsliga personuppgifter och sekretessbelagd information.

För att boka ett säkert videmöte:

• För anställda i Region Västernorrland, logga in i regionens bokningsportal och följ anvisningarna för att boka ett säkert videomöte:
  
  Region Västernorrlands bokningsportal för videmöte
  
  
• För anställda i en kommun: kontakta din IT/digitaliseringsenhet, olika tekniska lösningar gäller beroende av organisation.

Ett SIP-möte består av tre delar:

1. Bekräfta samordningsansvarig, mötesledare resp. sekreterare för SIP-möte.
2. Genomförande av möte under ledning av mötesledare. Innan avslut noteras vem som är samordningsansvarig för fortsatt arbete (med individens samtycke).
3. Dokumentation.

Mötet inleds med en presentationsrunda som följs av agendan för mötet. Därefter följer dialog mellan parterna och beslut om insatser/aktiviteter. Mötet dokumenteras i en plan, en SIP.

Se SIP dokumentationsmall.

Dokumentation kan också ske via LifeCareSP. Alla parter ska ha åtkomst till planen inklusive individen den berör.

Av planen ska det framgå:

• Vilka mål individen har inkl. insatser/aktiviteter för att målen ska kunna uppfyllas.
• Vilka insatser/aktiviteter kommunen, regionen respektive individen ansvarar för. Kort beskrivning av varje parts åtagande inklusive kontaktpersoner exempelvis vårdcentral, kommunal hälso- och sjukvård, specialistklinik, skolhälsan och så vidare.
• Vilka insatser som önskas vidtas av annan än kommun eller region exempelvis Arbetsförmedling, Försäkringskassan etcetera inkl. vem som tar kontakt om parten inte är med på SIP-mötet.   
• Vem som har det fortsatta ansvaret för planen (samordningsansvarig).
• När och hur planen följas upp.

Vissa beslut inom Region Västernorrland kan bara fattas av läkare efter en bedömning av patienten. Beslut inom kommunen kräver utredningsunderlag och beslut fattas enligt en delegationsordning.

Vissa beslut kan inte fattas av handläggare utan av överordnad chef, arbetsutskott eller nämnd. När ett beslut om en insats inte kan beslutas under själva SIP-mötet, ska det framgå vad som är möjligt att genomföra i väntan på detta, hur tiden fram till beslut ser ut och när beslut ska återkopplas. Målet är att så många frågor som möjligt ska förberedas inför mötet.

SIP-möten ska alltid följas upp. Vid första SIP-mötet bestäms datum för uppföljningsmöte och form för det (fysiskt/digitalt eller kombination). Datumet skrivs in i planen. Varje part ansvarar för genomförande och uppföljningar av respektive insatser. Samma plan/dokumentationsmall används för uppföljningen.

Den som utsetts till samordningsansvarig kallar till gemensam uppföljning/-möte. Här följs mål och insatser upp och eventuellt behov av revidering överenskoms och dokumenteras. Ändrade omständigheter beaktas och fortsatt behov av samordning bedöms och noteras. Planen och fortsatta SIP-processen justeras efter det.  

Uppföljningen av SIP är en viktig i del för att avgöra om insatserna gett önskad effekt för individen samt om behoven förändrats. SIP-processen fortsätter så länge ett samordningsbehov finns och den enskilde samtycker. Hur ofta uppföljning ska genomföras bedöms efter behovet.

KVÅ- och KSI-koder för SIP

För statistisk uppföljning av SIP används Socialstyrelsens KVÅ respektive KSI-koder. KVÅ för klassifikation av vårdåtgärd inom Hälso- och sjukvården, KSI för klassifikation av Socialtjänstens insatser och aktiviteter.

KVÅ-koder för SIP

• Upprättande av samordnad individuell plan (SIP): KVÅ AU 124
• Upprättande av SIP vid utskrivning från slutenvård: AU 125
• Uppföljning av samordnad individuell plan (SIP): AW 010

KSI-koder för SIP:

• Kallat till möte: XAH 08 ZZ
• Ta emot kallelse till möte XAH 09 ZZ
• Upprätta SIP vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård: XAH 20 65
• Upprätta samordnad individuell plan (SIP): XAH 20 75

Du registrerar relevant kod i din organisations dokumentationssystem och kompletterar med nya koder i takt med SIP-processen.

Mer information om KVÅ- och KSI-koder (Socialstyrelsens webbplats)

SIP-processen avslutas när planens mål har uppnåtts och det inte längre finns behov av insatser som behöver samordnas. Vid tidpunkt för avslut är det också viktigt att beakta att nya behov av samordning inte förväntas uppstå i närtid. Samordningsansvarig informerar involverade parter att SIP är avslutat och att planen inte längre gäller. När planen avslutas ska det förtydligas i den sista uppföljningsplanen. SIP-processen avslutas också om den enskilde drar tillbaka sitt samtycke.

I det fall att nya behov identifieras som föranleder att en ny SIP-process bör inledas, då börjar processen om med berörda parter i en ny individuell plan, se punkt Förbered.