Närsjukvårdsteam stöttar äldre patienter i hemmet

Arbetet med närsjukvårdsteamet syftar till att skapa bättre helhet och kontinuitet i vården. Framför allt vill man stötta sköra patienter där ansträngningen att ta sig till hälsocentral och/eller sjukhus blir så stor att det riskerar att påverka deras hälsa negativt. Målet med arbetssättet är att förhindra inläggning/återinläggning på sjukhus och öka tryggheten för invånare och patienter.

– Det samordnade arbetet gör det lättare att snabbt fånga upp behov och sätta in rätt insatser, oavsett om det är insatser i hemmet eller om sjukhusbesök bedöms behövas. Det ger bättre förutsättningar för våra medarbetare inom kommun och region att hjälpa patienten på bästa sätt, och patienten kan i bästa fall undvika en onödig resa till sjukhuset, säger Anna Holmlund, enhetschef för hemsjukvårdens sjuksköterskor dagtid i Örnsköldsviks kommun.

Så arbetar teamet

Teamet består av medarbetare från både Örnsköldsviks kommun och Region Västernorrland. I teamet samordnas och planeras insatser nära patientens vardag, där olika professioner samverkar utifrån patientens behov.

Närsjukvårdsteamet består av fyra roller: fysioterapeut, arbetsterapeut och sjuksköterska från kommunen samt läkare från regionen.

Patienter kan komma i kontakt med teamet på olika sätt, till exempel i samband med utskrivning från sjukhus eller genom kontakt från hemtjänst eller vårdpersonal.

I möjligaste mån åker läkare och sjuksköterska tillsammans ut till patienten för att göra en första bedömning. Det gör det möjligt att tidigt avgöra om patienten kan få vård i hemmet eller behöver sjukhusvård.

- Som ett nästa steg, för att möjliggöra att patienten kan få sin vård tillgodosedd i hemmet, erbjuds hembesök ifrån arbetsterapeut och/eller fysioterapeut som kan komplettera läkarens och sjuksköterskans bedömning genom att tex göra en boendemiljöbedömning eller en fallriskbedömning och utifrån det sätta in olika rehabiliteringsåtgärder. Tillsammans stöttar och kompletterar de olika professionerna i teamet varandra med sina kompetenser så att det blir tryggt och säkert för patienten, säger Marina Johansson, enhetschef för arbetsterapeuterna och fysioterapeuterna i Örnsköldsviks kommun.      

En fördel med det nya arbetssättet är att en första bedömning i hemmet oftast kan göras redan samma dag som behovet uppmärksammas, i stället för efter två till tre dagar inom ordinarie verksamhet.

Skillnaden beror framför allt på att det nya arbetssättet ger bättre förutsättningar att arbeta flexibelt och samordnat när behovet uppstår. I ordinarie verksamhet är hembesöken ofta redan inbokade, vilket gör dem svåra att boka om med kort varsel. Det kan också ta längre tid att samordna insatser mellan olika professioner när tidböckerna redan är fyllda.

Erfarenheter tas vidare i det fortsatta arbetet

Med en tidig bedömning kan insatser också sättas in tidigare och patienter behöver inte bli sämre, vilket ofta kan vara fallet med dessa äldre multisjuka patienter.

– Det är fortfarande tidigt i projektet, men vi ser att samarbetet gör det lättare att få en samlad bild av patientens behov och sätta in rätt insatser i tid. I många fall kan vi hjälpa patienten hemma i stället för att de ska behöva åka in till sjukhuset, säger Katarina Byström, enhetschef vid hälsocentralen Ankaret.

Närsjukvårdsteamet utgår idag från hälsocentralen Ankaret. Målet är att bredda arbetet med närsjukvårdsteam till fler hälsocentraler i Närsjukvårdsområde norr, det vill säga i Örnsköldsviksområdet. Utvecklingen sker successivt utifrån tillgången på personal och de förutsättningar som finns i verksamheterna.

Arbetet följs upp löpande och erfarenheterna tas till vara i den fortsatta utvecklingen av samarbetet mellan Region Västernorrland och Örnsköldsviks kommun.

Närsjukvårdsteamet tar paus under sommaren och är tillbaka igen vecka 34.