Lex Maria – bristande traumaomhändertagande i ambulans, dnr: 26HSN1339

Hösten 2025 var fem personer i en bil inblandade i en trafikolycka. Bilens hastighet uppskattades av de inblandade till 50–60 km/timme. Ambulans larmas till platsen. En av de inblandade rekommenderas efter bedömning av ambulanspersonalen att med hjälp av anhörig ta sig till närmaste sjukhus för läkarbedömning. Senare på sjukhuset görs en skiktröntgen som påvisar en allvarlig traumatisk hjärnblödning som behöver opereras. Han transporteras därför direkt vidare i ambulans till regionsjukhus för operation.

Vilken bedömning som görs på plats av de övriga är oklart då inga journalanteckningar görs för dessa. Samtliga kontaktar senare själva sjukhus för undersökning. Ingen av dessa hade några allvarligare skador.

Orsak och åtgärder

Utredningen av händelseförloppet påvisade bland annat brister i följsamheten till nationella kriterier för traumalarm och brister i bedömning av patienter som utsatts för trauma. Det konstaterades också att journalanteckningar för fyra av de fem inblandade helt saknas från skadeplatsen samt att den allvarligast skadade patienten borde ha transporterats direkt till sjukhus med ambulans.

Åtgärder och en handlingsplan som riktar sig mot bakomliggande orsaker har tagits fram och förankrats i berörd verksamhet.

Anmälan

Händelsen, som för samtliga fem inblandade klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls enligt patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen och verksamheten besvaras av Peter Neuman, länsverksamhetschef för Ambulanssjukvården telefon 070-312 39 00.

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 060-18 83 22.