Lex Maria – fall på vårdavdelning, Dnr 26HSN2758

Patienten vårdades inneliggande på en vårdavdelning vid Sollefteå sjukhus på grund av försämrat allmäntillstånd till följd av en allvarlig, spridd sjukdom. Patienten föll på avdelningen och ådrog sig en hjärnblödning och avled senare i sviterna av denna.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts vilken visat att det fanns brister i rutinerna avseende fallriskbedömningar, i det aktuella fallet hade ingen fallriskbedömning genomförts. Arbetsbelastningen på avdelningen var också ovanligt hög vid den aktuella händelsen. Åtgärder omfattar fortsatt arbete med rekrytering samt strukturerat införande av fallriskbedömningar samt en kontrollfunktion för att säkerställa att de genomförs.

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt för frågor

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för medicinkliniken Sollefteå, Emma Lassen Molander 0620-190 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, 0620-190 00