Lex Maria – Felplacerad aortagraft, dnr: 26HSN4971

Händelsen, som inträffade 2025, rör en patient som opererades för ett sprucket bråck på stora kroppspulsådern. Under operationen hamnade stentgraftet, ett konstgjort kärl med metallnät, för högt upp och blockerade blodflödet till tarmen och njurarna. Detta ledde till bestående skador på organen och behov av ytterligare operationer.

Orsak och åtgärder      

Utredningen, som genomförts på uppdrag av verksamhetschefen, har visat att bedömningen av stentgraftets läge under operationen har brustit och varit bidragande till händelsen. För att minska risken för liknande händelser kommer man bland annat att utföra simuleringsträning av denna typ av operationer.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av länsverksamhetschef för kirurgi, urologi och ÖNH Mark Testroote, 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060-18 10 00