Lex Maria – fördröjd behandling av malignt melanom, Dnr 26HSN1166

Patienten sökte vård under vintern 2023 på grund av en hudförändring. En utredning utfördes innan förändringen opererades bort. När resultatet av analysen på den bortopererade hudförändringen var färdigt vidtogs ingen åtgärd trots att det visade på malignt melanom. Det uppmärksammades av vårdcentralen när en påminnelse om anmälan till cancerregistret inkom två månader senare. Totalt bedöms diagnos och behandling ha fördröjts med cirka sju månader vilket kan ha försämrat prognosen för patienten och medfört att utförligare ingrepp har behövt göras.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts vilken visar på brister i hanteringen av provsvar samt bokning. Åtgärder omfattar bland annat att upprätta en ny rutin för hantering av provsvar och öka tillgänglighet till telefon- och läkartider.

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt för frågor

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Primärvården Väster Kristina Edhager, 0620-190 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, 0620-190 00