Lex Maria – fördröjd diagnos av blödningschock, dnr 26HSN1193

Händelsen inträffade i Sundsvall under 2024. En svårt sjuk patient vårdades inneliggande och man misstänkte en inre blödning. Utebliven uppföljning och behandling ledde till att patienten drabbades av en blödningschock. Patienten fick därefter snabbt behandling och återhämtade sig från tillståndet.

Utredning av orsak samt åtgärder

Region Västernorrland har utrett händelsen som påvisat brister i dokumentation och följsamhet till riktlinjer. För att minimera riskerna för att samma sak händer igen kommer rutiner att göras tydligare med checklistor som en del i verksamhetens egenkontroll. Sedan händelsen inträffade har verksamheten genomfört regelbundna utbildningsinsatser med personalen. Tekniska lösningar har implementerats i verksamheten för att automatiskt föra över information till patienternas journal.

Anmälan

Händelsen, som klassificeras som en risk för allvarlig vårdskada, anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Länsverksamhet Onkologi, Eric Arelöf, 060-181000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Matilde Hellberg, 060-181000