Lex Maria – fördröjd diagnos av havandeskapsförgiftning, dnr 26HSN2017

I början av 2025 kontaktade en tidigare frisk kvinna nattetid SOS-alarm. Hon hade några dagar tidigare fött barn men besvärades nu av oro, smärta i nacke, förhöjt blodtryck och förhöjd andningsfrekvens. Kvinnan var själv orolig att hon fått havandeskapsförgiftning. Ambulans larmades ut och kvinnan undersöktes i bostaden av ambulanspersonalen. Blodtrycket konstaterades vara förhöjt, men lite lägre när det togs om en stund senare. Nacksmärtan bedömdes muskulär. EKG utan tecken till hjärtinfarkt. Efter att ambulanssköterska ringt sekundärjour (läkare inom primärvården) bestäms att patienten kunde kvarstanna hemma, men höra av sig igen vid förändring/försämring.

Senare samma dag söker kvinnan på akutmottagningen med fortsatt förhöjt blodtryck. Bedöms då som en havandeskapsförgiftning och kvinnan lades in för behandling. Patienten förbättras efter några dagar och skrivs hem. Ett par månader senare avslutas den blodtrycksreglerande behandling helt och patienten har då inga kvarstående besvär.

Orsak och åtgärder

Utredningen av händelseförloppet påvisade bland annat brister i följsamhet till verksamhetens beslutsstöd. Hade dessa följts skulle patienten ha transporterats till sjukhus för bedömning och behandling och sekundärjour inte kontaktats.

Åtgärder och en handlingsplan som riktar sig mot bakomliggande orsaker har tagits fram och förankrats i berörd verksamhet. Bland de planerade åtgärderna finns både stärkta utbildningsinsatser och en förbättrad struktur för uppföljning av genomförda utbildningar.

Anmälan

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls enligt patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen och verksamheten besvaras av Peter Neuman, länsverksamhetschef för Ambulanssjukvården telefon 070-312 39 00.

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 060-18 83 22.