Lex Maria – Fördröjd diagnos binjurebarkcancer, Dnr: 26HSN310

Händelsen som inträffade 2025 rör en patient som utreddes för oregelbunden menstruation. I december 2024 togs ett binjurehormonprov som skickades till externt laboratorium för analys. Uppföljning planerades efter erhållet provsvar. När patienten själv i maj kontaktade vården på grund av tillkomst av flertal sjukdomssymtom uppmärksammades att svaret på provet taget i december saknades. Ny provtagning visade kraftigt förhöjda värden och fortsatt utredning visade på binjurebarkcancer som hunnit sprida sig. Även provet taget i december visade sig sedermera vara förhöjd.

Fördröjd diagnos och behandling har lett till sämre prognos för patienten. Det kan inte uteslutas att tidigare diagnos hade ökat möjligheterna till botande kirurgi och i mindre omfattning än vad som blev fallet.

Orsak och åtgärder      

Utredningen som genomförts på uppdrag av verksamhetschefen har visat på brister avseende hantering av provsvar från externa laboratorium. Bidragande till att provsvaret missades var att det i dagsläget inte finns någon bevakning av externa provsvar i journalsystemet samt att rutin för bevakning av provsvar vid den aktuella mottagningen var bristfällig. Den versionen av provsvarssystemet Lab-portalen som används tillhandahåller inte heller långtidslagring av provsvar.

För att minska risken för liknande händelser ska en länsövergripande rutin för bevakning och hantering av svar på prover som skickas till externt laboratorium upprättas inom verksamheten för obstetrik och gynekologi. Som en akut åtgärd har IT säkerställd utökad licens för Lab-portalen med långtidslagring av provsvar. Man ska även se över möjligheten att integrera remiss- och provsvarssystem i journalsystemet. Händelsen har lyfts för övriga verksamhetschefer i regionen för lärande över klinikgränser.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av länsverksamhetschef för obstetrik och gynekologi Helena Dalin, 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060-18 10 00