Lex Maria – Fördröjd diagnos på tarmhinder, Dnr: 26HSN1338

Händelsen som inträffade 2022 rör ett nyfött barn. Barnet och mamman åkte hem dagen efter förlossning men kom åter på kvällen till BB för en planerad kontroll hos barnmorskan. Föräldern uppgav då att barnet inte haft någon avföring men kräkts grönt. Vid återbesök nästföljande dag var barnet något bullrig om magen, haft endast minimalt med avföring och var misstänkt gul varför man bokade in ett återbesök för kontroll av gulsot om två dagar. Vid det besöket var barnet påverkad med kraftigt uppspänd buk. Undersökningarna visade på svår sepsis och sprucken tarm till följd av tarmhinder. Om läkare hade konsulterats direkt när uppgift om grön kräkning, som kan tyda på tarmhinder, lämnades hade både sepsis och tarmperforation troligen kunnat undvikas. Barnet opererades akut på universitetssjukhus.

Orsak och åtgärder      

Utredningen som genomförts på uppdrag av verksamhetschefen har visat på bristande kunskaper gällande att grön kräkning är att betrakta som ett alarmsymtom då läkare ska kontaktas.

För att minska risken för liknande händelser har styrande dokument uppdaterats och direkt efter händelsen infördes ett bedömningshjälpmedel PAT, Pediatric Assessment Triangel för hjälp att avgöra om barnet är svårt sjuk.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av länsverksamhetschef för obstetrik och gynekologi Helena Dalin, 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060-18 10 00