Lex Maria – fördröjd diagnostik av pulsåderbråck på hjärnan, Dnr 25HSN5639

En patient som haft migrän och högt blodtryck sedan länge fick hösten 2024 attackvis och kraftig huvudvärk. Patienten sökte vård på akutmottagning, där huvudvärken bedömdes vara av godartad karaktär.

Patienten återkom ett par dagar senare eftersom symtomen hade förvärrats. Då diagnosticerades en blödning i hjärnans blodkärl, så kallad subaraknoidalblödning, orsakat av ett pulsåderbråck (aneurysm). Patienten transporterades till universitetssjukhus för operation. Efter operationen kunde patienten komma tillbaka till Västernorrland för ett par dagar på sjukhus innan hon kunde åka hem.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Den påvisade brister i bedömningen av patienten vid det första akutbesöket, bland annat på grund av oklarheter i rapporteringen om patientens besvär samt att senior läkare inte själv bedömde patienten. Nu har ett åtgärdsförslag och en handlingsplan har tagits fram och förankrats i de berörda verksamheterna.

Händelsen, som bedöms som risk för en allvarlig vårdskada, anmäls enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av Sara Nyström, verksamhetschef för medicinkliniken i Sundsvall telefon 072-207 64 02

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 060-18 83 22.