Lex Maria – fördröjd diagnostik av utomkvedshavandeskap, Dnr 25HSN5618

En tidigare väsentligen frisk, yngre kvinna sökte 2024 vård på akutmottagningen på grund av buksmärta. Symtomen bedömdes felaktigt som orsakade av njursten. När patienten återkom ett par dagar senare diagnosticerades ett utomkvedshavandeskap för vilket patienten opererades dagen efter. Efter ytterligare en dags inneliggande vård hemskrevs patienten.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Den påvisade brister i bedömningen av patienten, brister i följsamhet till verksamhetens egna rutiner kring provtagning som kan påvisa graviditet (u-HCG) samt otillräcklig kommunikation inom personalen på akutmottagningen.

Åtgärdsförslag och en handlingsplan har tagits fram och förankrats i de berörda verksamheterna. Bland åtgärderna som kommer genomföras finns utbildning av personal, förstärkta rutiner kring rapportering om patienter och tydligare beskrivningar av ansvarsfördelning.

Händelsen, som bedöms som risk för en allvarlig vårdskada, anmäls enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter för frågor

Frågor om händelsen besvaras av Kristoffer Backlund, verksamhetschef för akutkliniken Sundsvall, telefon 070-318 13 86.

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 060-18 83 22.