Lex Maria – fördröjd tid till operation hos patient med ryggmärgsskada, dnr 26HSN40

Händelsen inträffade i Sundsvall under 2023. En patient föll och ådrog sig en svullnad i ryggmärgskanalen som yttrade sig med svaghet och känselbortfall. I väntan på röntgenundersökning vårdades patienten på en vanlig vårdavdelning i stället på intensivvårdsavdelningen. Trots symtom på ryggmärgsskada kontaktades inte ryggkirurg på universitetsklinik förrän dagen efter när röntgenundersökningen kunde påvisa skadan. Patienten flyttades sedermera över till intensivvårdsavdelningen samt transporterades till universitetsklinik och opererades. Utredningen har inte visat att patientens tillstånd har försämrats på grund av fördröjd tid till operation men patienten borde ha observerats på intensivvårdsavdelningen utifrån sina symtom och risk för försämring. Universitetsklinik borde ha kontaktats tidigare för ställningstagande till akut operation.

Utredning av orsak samt åtgärder

Region Västernorrland har utrett händelsen som påvisat brister i samarbetet och otydliga ansvarsförhållanden mellan olika specialiteter samt mellan motsvarande verksamhet vid universitetsklinik. För att minimera riskerna för att samma sak händer igen kommer bland annat händelsen tas upp på regionens traumakonferens för ett lärande och för att främja samarbetet mellan olika specialiteter.

Anmälan

Händelsen, som klassificeras som en risk för allvarlig vårdskada, anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Länsverksamhet Ortopedi, Minna Mattsson och verksamhetschef för Länsverksamhet Kirurgi, Anne Opel: 060-181000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Matilde Hellberg: 060-181000