Lex Maria – försenad uppföljning föranledde behov av en mer omfattande kirurgi, dnr 26HSN5315

Händelsen inträffade i Sundsvall under 2025. En patient trampade snett och sökte vård med smärta och svullnad i en fot. Röntgen visade en ligamentskada och patienten sattes upp på väntelista för återbesök och ställningstagande till operation inom en månad. När regionen bytte journalsystem och redan bokade återbesök fördes över till det nya systemet var väntelistan i det nya journalsystemet i behov av sortering. Problemet var känt i verksamheten redan innan aktuell händelse inträffade och ett arbete med att strukturera bokningsunderlagen krävdes inom verksamheten för att identifiera dem. Det arbetet tog längre tid än planerat. Aktuell patients återbesök blev därför försenat med tre månader. Förseningen föranledde behov av en mer omfattande fotkirurgi än vad som ursprungligen planerades.

Utredning av orsak samt åtgärder

Region Västernorrland har utrett händelsen som påvisat brister i teknik, utrustning och apparatur samt omgivning och organisation.  I dagsläget har alla återbesök som överförts från det gamla journalsystemet identifieras och ingen risk kvarstår.

Anmälan

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg för att få prövat om genomförd utredning är tillräcklig för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av tf. verksamhetschef för Länsverksamhet Ortopedi, Åsa Lind, 060-181000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Matilde Hellberg, 060-181000