Lex Maria – Förtida avslut av proppförebyggande behandling, dnr: 26HSN3431

Händelsen gäller en äldre patient som hösten 2025 drabbades av en hjärnblödning. Patienten transporterades akut till regionsjukhuset i Umeå, men återkom några dagar senare till Sundsvalls sjukhus för fortsatt vård. Efter en dryg vecka avslutades den proppförebyggande medicineringen. En dryg vecka senare fick patienten en större blodpropp i lungan, vilket är ett allvarligt tillstånd. Vårdas några dagar på IVA innan patienten flyttas åter till en vanlig vårdavdelning, för fortsatt rehabilitering. Vid hemgång från sjukhuset hade patienten inga kvarstående men av blodproppen och den fortsatta träningen efter hjärnblödningen fortsatte enligt plan.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Den påvisar brister i rutiner och arbetssätt för profylaktisk behandling med blodförtunnande läkemedel vid immobilisering. Därutöver identifieras i utredningen svårigheter att i Cosmics läkemedelslista se om en läkemedelsbehandling nyligen avslutats, eller är på väg att avslutas. Även om detta inte bedöms ha påverkat utfallet i just detta fall identifierar utredningen det som en brist i journalsystemet.

Åtgärder och en handlingsplan har tagits fram och förankrats i verksamheten. Den innehåller bland annat ny rutin för trombosprofylax vid immobilisering och förbättrade arbetssätt samt att en ändringsbegäran kommer skickas in till Cosmicförvaltningen gällande läkemedelslistan.

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen för att få prövat om genomförd utredning och planerade åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt för frågor

Frågor om händelsen och verksamheten besvaras av Fredrik Björck, verksamhetschef för Geriatrik, Neurologi och Rehab, telefon 076-769 60 82

Frågor om journalsystemet Cosmic besvaras av Jonas Rudenstam, telefon 0620-19631

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 060-18 83 22.