Lex Maria – Oavsiktlig behandling med blodförtunnande läkemedel

Händelsen inträffade i Örnsköldsvik under sensommaren 2026. En patient ordinerades först läkemedlet, men ordinationen togs tillbaka på grund av utredningsfynd som dementerade att behandlingen behövdes. Patienten fortsatte dock ta behandlingen på grund av missförstånd, vilket också förstärktes av att behandlingen fanns tillgänglig att hämta ut på apoteket trots att läkare trott sig ha tagit bort receptet.

Orsak och åtgärder

Region Västernorrland har utrett händelsen som påvisat brister i journalsystemet Cosmic avseende möjligheten att avsluta recept på läkemedel på apotek. Fördjupad analys har också visat att problemet med felaktigt kvarvarande recept på apotek är omfattande och behöver stora insatser för att förhindra återupprepning.

För att minimera riskerna för att samma sak händer igen har regionen gjort en omfattande informations- och utbildningsinsats mot de förskrivare som använder Cosmic. Regionen har även startat ett arbete mot att försöka förändra de brister i systemet som avtäckts.

Händelsen, som klassificeras som en risk för allvarlig vårdskada, anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Primärvården NSO Norr, Anna Reynberg Sjölund, 0600-89000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Andreas Koro, 0660-89000