Lex Maria – Omdirigering av ambulanstransport gav fördröjd tid till adekvat vård, dnr: 26HSN3094

Händelsen gäller en medelålders patient som våren 2025 drabbades av en allvarlig tarmblödning. Ambulanstransport mot Örnsköldsviks sjukhus påbörjades. Samtidigt fanns ytterligare en patient som skulle transporteras till samma sjukhus och beslut togs om att samtransportera dem till Örnsköldsvik. Detta resulterar i fördröjd tid till vård för den första patienten. En kort stund före ankomst till Örnsköldsviks sjukhus försämrades patienten med sjunkande blodtryck, till följd av tarmblödningen.

Vid ankomst till Örnsköldsviks sjukhus tas patienten direkt till Iva och kan efter några dagars sjukhusvård skrivas hem.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Den påvisar förutom fel i bedömning av patientens sjukdomstillstånd och risk för försämring också brister i tillämpning av regionens rutiner och riktlinjer.

Åtgärder och en handlingsplan har tagits fram och förankrats i verksamheten. Den innehåller bland annat att upprätta en kompletterande länsgemensam riktlinje som stöd för ambulansdirigering och utbildningsinsatser kring vilka patienter som lämpar sig för samtransport i ambulans.

Händelsen, som klassificeras som risk för en allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen för att få prövat om genomförd utredning och planerade åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt för frågor

Frågor om händelsen och verksamheten besvaras av Peter Neuman, länsverksamhetschef för Ambulanssjukvården telefon 070-312 39 00.

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 060-18 83 22.