Lex Maria – patient drabbad av stroke efter överdosering av morfinpreparat, dnr 26HSN4848

Händelsen inträffade i Örnsköldsvik under 2025. En patient som opererats för insättning av höftprotes fick för hög dos morfinpreparat efter operationen. Patienten blev påverkad med lågt blodtryck som inte behandlades i tid och drabbades av en stroke. Patienten skrevs ut från sjukhus, efter en förlängd vårdtid, med bestående funktionsnedsättningar efter stroke.

Orsak och åtgärder

Region Västernorrland har utrett händelsen som påvisat brister i arbetet med ordination och administrering av läkemedel i samband med operation samt brister i bedömning av patient.

För att minimera risken att samma sak händer igen kommer bland annat rutinen för ordination av läkemedel inför och efter operation förändras. Ett större arbete gällande läkemedelshantering samt bedömning och behandling av patient kommer att inledas i berörda verksamheter, inom ramen för Region Västernorrlands systematiska patientsäkerhetsarbete.

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av tillförordnad verksamhetschef för Länsverksamhet Anestesi, Operation och Intensivvård, Tobias Bergman, eller tillförordnad verksamhetschef för Länsverksamhet Ortopedi, Åsa Lind, 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Matilde Hellberg, 060-18 10 00