Lex Maria – patient drabbades av litiumförgiftning, dnr 26HSN1174

Händelsen inträffade i Sundsvall under 2023. En patient, som tidigare stod på litiumbehandling, ådrog sig en operationskrävande fraktur i ryggen. I väntan på transport till universitetssjukhus för operation utvecklade patienten en litiumförgiftning som inte upptäcktes i tid vilket ledde till akut försämring på avdelningen. Efter behandling på intensivvårdsavdelningen återhämtade sig patienten och kunde transporteras till universitetssjukhuset för operation. Väl åter på hemsjukhuset drabbades patienten på nytt av litiumförgiftning och behövde intensivvård. Patienten återhämtade sig och skrevs ut från sjukhus efter en förlängd vårdtid.

Utredning av orsak samt åtgärder

Region Västernorrland har utrett händelsen som påvisat brister i kommunikation, kompetens samt följsamhet till riktlinjer. För att minimera riskerna för att samma sak händer igen kommer arbetsgrupper med olika professioner bildas för att öka samverkan. Rutiner kommer att göras tydligare med checklistor som en del i verksamhetens egenkontroll.

Anmälan

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för länsverksamhet ortopedi, Minna Mattsson, 060-181000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Matilde Hellberg, 060-181000