Lex Maria – patient fick för hög dos lugnande läkemedel, dnr 26HSN3118

Händelsen inträffade i Sundsvall under 2025. En äldre patient, ramlade och ådrog sig en fraktur i en nackkota.  I väntan på transport till universitetssjukhus för operation blev patienten orolig och psykiskt påverkad. En medarbetare, som inte var klar med sin inskolning, fördelades ansvar över patienten och gav patienten av misstag en för hög dos lugnande läkemedel. Patienten blev påverkad och behövde intensivvård. Efter behandling på intensivvårdsavdelningen återhämtade sig patienten och kunde transporteras till universitetssjukhuset för operation. Patienten skrevs sedermera ut från sjukhus efter en förlängd vårdtid.

Utredning av orsak samt åtgärder

Region Västernorrland har utrett händelsen som påvisat brister i organisation, kompetens och följsamhet till riktlinjer. För att minimera risken för att samma sak händer igen, kommer en rutin skapas gällande fördelning av personal. Rutinen ska säkerställa arbetsledningens prioritering av arbetsuppgifter utifrån kompetens. Rutinen för inskolning av personal kommer att uppdateras med en checklista för att tydliggöra uppnådd kompetens för arbetsledningen. Verksamheten har utbildat sin personal i omvårdnadsåtgärder för oroliga och psykiskt påverkade patienter. Läkemedlet, i den styrka som användes, har tagits bort från avdelningens läkemedelssortiment. 

Anmälan

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av tf. verksamhetschef för länsverksamhet ortopedi Åsa Lind, 060-181000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Matilde Hellberg, 060-181000