Lex Maria – propp i lungan efter utebliven blodförtunnande behandling, dnr 26HSN41

Händelsen inträffade i Sundsvall under 2023. En patient föll och ådrog sig en fraktur i höften som opererades. Innan operationen borde blodförtunnande läkemedel ha ordinerats för att förebygga blodpropp efter operationen. Felet uppmärksammades inte vid operationen eller på avdelningen där patienten vårdades.  Några dagar efter operationen drabbades patienten av andningssvårigheter och sänkt syresättning som visade sig bero på en propp i lungan. Efter behandling och en förlängd vårdtid återhämtade sig patienten. Patienten blev insatt på livslång blodförtunnande behandling för att undvika nya proppar i framtiden.

Utredning av orsak samt åtgärder

Region Västernorrland har utrett händelsen som påvisat brister i följsamhet i rutiner vid inskrivning, vid operationen samt vid rondarbetet på avdelningen. För att minimera riskerna för att samma sak händer igen kommer bland annat rondrutinen att förtydligas och kompletteras med en checklista som en del i verksamhetens egenkontroll.

Anmälan

Händelsen, som klassificeras som en risk för allvarlig vårdskada, anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för länsverksamhet Ortopedi, Minna Mattsson, 060-181000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Matilde Hellberg, 060-181000