Lex Maria – Suprapubiskateter sattes genom tunntarmen Dnr: 25HSN6050

Händelsen som inträffade 2024 rör en patient som skulle få en suprapubisk kateter, en urinkateter som sätts genom bukväggen. Vid insättningen valde man att sätta katetern högre upp än rekommenderat. Detta resulterade i att man stack genom tunntarmen och även la katetern genom tarmen. Patienten fick till följd av detta genomgå operation där 30 cm av tarmen fick tas bort.

Orsak och åtgärder

Utredningen som genomförts har visat på avsteg från vedertagen rutin vid insättning av katetern. För att minska risken för liknande händelser lyfts vikten att göra kateterinsättning med hjälp av ultraljud i fall man väljer att frångå rutinen. Händelsen har även lyfts i lärande syfte hos berörd personalgrupp.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelserna besvaras av länsverksamhetschef för Kirurgi, Urologi och ÖNH Anne Opel, 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060-18 10 00