Lex Maria – utebliven uppföljning av provsvar, Dnr 26HSN3221

Patienten fick en hudförändring bortopererad vid en hälsocentral i området för Kramfors och Sollefteå vintern 2023. Hudförändringen skickades för analys vilken visade på förstadium till hudcancer och man rekommenderade utökad operation, men någon åtgärd vidtogs inte. Sommaren 2025 sökte patienten igen och ytterligare tre hudförändringar opererades bort, samtliga visade sig utgöras av malignt melanom. Det gamla provsvaret uppmärksammades också och en mer omfattande utredning genomfördes vilken visade på spridning till lymfkörtlar.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts vilken visat att det fanns brister i hanteringen av provsvar på kliniken. Åtgärder omfattar bland annat att inrätta nya arbetssätt för att kontrollera att signeringsköerna inte blir för långa och att provsvar inte lämnas osignerade eller utan åtgärd.

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt för frågor

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Primärvården Sollefteå Kramfors, Kristina Edhager, 0620-190 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, 0620-190 00