Anmälan enlig lex Maria – defibrillator fungerade ej vid HLR, dnr 25HSN1044
2025-02-21 14:14
Region Västernorrland har gjort en anmälan enligt lex Maria till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, gällande två händelser där defibrillator inte fungerade vid HLR-situation. Vid båda tillfällena kunde en annan defibrillator användas, men med en viss fördröjning. Även om patienten i det ena fallet avled bedöms inte fördröjningen i något av fallen ha påverkat utfallet för patienterna. Den bedöms således inte heller ha orsakat patientens död.
Den första händelsen inträffade hösten 2023. En ambulans i Sundsvallsområdet larmades ut till en patient med ett hjärtstopp. Trots flera försök gick det inte att defibrillera. När annan defibrillator kom på plats genomfördes defibrillering, med 20 minuters fördröjning. Patienten transporterades till sjukhus för vård på grund av hjärtinfarkt och kunde skrivas hem till bostaden välmående åtta dagar senare. Defibrillatorn skickades för reparation.
Våren 2024 kallades ambulans från Sundsvallsområdet till ett annat hjärtstopp. Under HLR fungerade dock inte defibrillatorn. Med hjälp av en annan defibrillator genomförs defibrillering med cirka 5 minuters fördröjning. Trots fortsatt HLR gick patientens liv inte att rädda. Fördröjningen till defibrillering bedöms dock inte ha påverkat utfallet.
Orsak och åtgärder
På uppdrag av verksamhetschefer har en utredning genomförts. Den visar att samma defibrillator var involverad i båda händelserna. Utredningen visar också att såväl regionens egen avdelning för medicinsk teknik som försäljaren av utrustningen bedömer den reparation som gjordes efter den första händelsen var helt korrekt.
Åtgärder och en handlingsplan har tagits fram och förankrats i de berörda verksamheterna. Den innehåller bland annat dagliga funktionstester och förtydligande av rutiner vid reparationer och underhållsarbeten på defibrillatorerna.
Händelsen, som klassificeras som risk för en allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen för att få prövat om genomförd utredning och planerade åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.
Kontakt för frågor
Frågor om händelsen och verksamheten besvaras av Peter Neuman, länsverksamhetschef för Ambulanssjukvården telefon 070-312 39 00.
Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 060-18 83 22.