Lex Maria – patient med bröstsmärtor togs ej till sjukhus med ambulans, Dnr: 25HSN2187
2025-04-17 09:56
Region Västernorrland har gjort en anmälan enligt lex Maria till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, gällande en händelse där en patient inte togs med ambulansen till sjukhus för vidare utredning. I stället tog sig patienten själv till sjukhus dagen efter och visade sig då ha en hjärtinfarkt.
Händelsen gäller en medelålders patient som under en längre tid haft flera vårdkontakter i både somatisk och psykiatrisk vård. Våren 2024 kontaktar patienten SOS-alarm på grund av bröstsmärta med utstrålning i arm, illamående och svimningskänsla. Väl på plats bedömer ambulanspersonalen besvären som buksmärta. Patienten rekommenderas egenvård samt om symtomen därefter kvarstår att söka vård vid sin hälsocentral. När patienten dagen efter själv söker vård på akutmottagningen i Sundsvall konstateras en hjärtinfarkt. Patienten läggs in och genomgår en ballongvidgning av hjärtats kranskärl. Vid sedvanlig uppföljning efter hjärtinfarkten bedöms patienten smärtfri och välmående avseende hjärtfunktion.
Orsak och åtgärder
På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Den påvisar förutom fel i bedömning av patientens symtom också brister i tillämpning av regionens rutiner och riktlinjer.
Åtgärder och en handlingsplan har tagits fram och förankrats i verksamheten. Den innehåller bland annat utbildningsinsatser och förtydligande av rutiner när patienter hänvisas till annan vårdnivå eller annat transportsätt än ambulans.
Händelsen, som klassificeras som risk för en allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen för att få prövat om genomförd utredning och planerade åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.
Kontakt för frågor
Frågor om händelsen och verksamheten besvaras av Peter Neuman, länsverksamhetschef för Ambulanssjukvården telefon 070-312 39 00.
Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 060-18 83 22.