Lex Maria – bristfällig bedömning och handläggning av skadad tå, dnr: 25HSN578
2025-01-31 09:32
Region Västernorrland har gjort en anmälan enligt lex Maria till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, gällande en händelse där en patient sökte vård på grund av en sårskada på en tå som lades om. När patienten några dagar senare sökte på annat sjukhus med sårinfektion behöver tån opereras.
Patienten sökte hösten 2023 akut på Sollefteå sjukhus på grund av en relativt djup sårskada på en tå. Såret lades om men utan att man först gjorde en tillräcklig bedömning av såret, som vid en senare bedömning visade sig gå ända in i en led.
När patienten några dagar senare sökte vård på annat sjukhus var såret infekterat och patienten lades in, opererades och fick antibiotika. Infektionen läkte då ut.
Orsak och åtgärder
På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Den påvisade brister i den primära bedömningen av sårskadan. Åtgärder och en handlingsplan har tagits fram och förankrats i den berörda verksamheten. I det ingår översyn av utbildningsbehov i bedömningsverktyget RETTTS och se över bemanningen.
Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen för att få prövat om genomförd utredning och planerade åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.
Kontakt för frågor
Frågor om händelsen och verksamheten besvaras av Camilla Holgersson, verksamhetschef för medicinkliniken och akutmottagningen i Sollefteå, telefon 0620-19332.
Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 060-18 83 22.