Lex Maria – brister i vård av patient med stroke, Dnr 25HSN1867

En äldre hjärt- och lungsjuk patient inkom till akutmottagningen i Sollefteå i början av 2024. Tillståndet bedömdes som misstänkt stroke varför skiktröntgen av hjärnan gjordes, men någon stroke påvisades inte. Dagen efter gjordes en kompletterande kärlröntgen som påvisade en stor hjärninfarkt, samt att halspulsådern var blockerad. Patienten transporteras då akut till universitetssjukhus där så kallad trombektomi utfördes.

Efter några dagar återkom patienten för fortsatt vård. Patienten bedömdes då av logoped på grund av afasi och sväljningssvårigheter. Logopeden rekommenderade sväljträning och alternativ nutrition, men rekommendationen frångicks och patienten fick i stället finmalen mat. Efter några dagar försämrades patienten. Patienten bedömdes då ha drabbats av en aspirationspneumoni, en typ av lunginflammation som orsakats av att innehåll från magsäck eller mun kommit in i lungorna. Trots IVA-vård gick patientens liv då inte att rädda.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har Region Västernorrland utrett händelsen. Utredningen påvisade bland annat brister i utbildning och kompetens, samt kommunikationsbrister. Sammantaget bedöms patienten ha drabbats av allvarlig vårdskada. Åtgärder och en handlingsplan som riktar sig mot de bakomliggande orsaker har tagits fram och förankrats i berörd verksamhet.

Kontakter

Frågor om händelsen och verksamheten besvaras av Camilla Holgersson, verksamhetschef för medicinkliniken och akutmottagningen i Sollefteå, telefon 0620-193 32.

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 060-18 83 22.