Lex Maria – bristfällig bedömning av patient med lunginflammation, dnr: 25HSN946
2025-02-18 13:51
Region Västernorrland har gjort en anmälan enligt lex Maria till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, gällande en händelsekedja där en patient sökte vård via sin hälsocentral och 1177 på grund av vad som senare visade sig vara en lunginflammation. När patienten någon dag senare inkom till sjukhus var patienten allvarligt sjuk och avled senare samma dag.
En väsentligen frisk medelålders man insjuknade med hosta och tryck-känsla över bröstet i början av 2023. Patienten kontaktade sin hälsocentral via telefon, men ombads återkomma då symtomen inte uppfattades som allvarliga. Dagen efter hade patienten kontakt med 1177. Beskrev då bland annat slemhosta och feber. Patienten hänvisas då till primärvårdsjouren nästkommande dag. Den dagen är patienten dock ytterligare försämrad och inkommer istället akut med ambulans till sjukhuset i Sollefteå. Trots adekvat IVA-vård avlider patienten senare samma dag, av multiorgansvikt och sepsis (blodförgiftning).
Orsak och åtgärder
På uppdrag av verksamhetschefer har en utredning genomförts. Den påvisar brister i de bedömningar som gjordes av patienten vid telefonkontakterna med både hälsocentralen och 1177. Åtgärder och en handlingsplan har tagits fram och förankrats i de berörda verksamheterna. I det ingår bland annat utökad användning av tillgängliga rådgivningsstöd vid telefonkonsultationer, utbildningsinsatser med fokus på sepsis samt att ta händelsen som del i ett lärande för att fördjupa samtalsprocessen vid telefonkontakter med patienter.
Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen för att få prövat om genomförd utredning och planerade åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.
Kontakt
Frågor om händelsen och verksamheten besvaras av Kristina Edhager, verksamhetschef för primärvården i Sollefteå & Kramfors, telefon 0620-193 34 samt Eva Renstorp, verksamhetschef för 1177/sjukvårdsrådgivningen, telefon 060-18 25 90.
Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 060-18 83 22.