Lex Maria – bristfällig remisshantering, Dnr 25HSN2153

En patient sökte vård på sin hälsocentral på grund av tilltagande minnesstörning och personlighetsförändring. Utredning med datortomografi visade att hjärnans vätskeförande hålrum var kraftigt vidgade. Remiss skickades till specialistmottagning för neurologiska sjukdomar, dock uteblev patienten från besöket. Någon ny kallelse skickades inte till patienten, och på hälsocentralen uppmärksammades det inte att remissen var obesvarad.

Omkring två år senare uppmärksammades det att patienten inte hade kallats och en utredning startades.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Utredningen visade att det fanns brister i hur remisser hanterades både på specialistmottagningen och på hälsocentralen. Ett nytt system för att hantera remisser, bokningar och uteblivna patienter har tagits fram på specialistmottagningen och liknande åtgärder ska tas fram för hälsocentralen.

Händelsen, som bedöms ha inneburit risk för allvarlig vårdskada, anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg. Syftet är att få prövat om utredningen och de åtgärder som föreslås är tillräckliga för att förbättra patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelserna besvaras av verksamhetschef för medicinkliniken och akutmottagningen i Sollefteå, Camilla Holgersson, 0620-19000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, 0620-19000