Lex Maria – diagnos och behandling av meningeom fördröjdes, dnr 25HSN3328

Patienten sökte över en längre tid vård på Kramfors Hälsocentral på grund av bland annat trötthet, nedsatt minne, koncentrationssvårigheter, sämre kraft i kroppen och huvudvärk. Många av kontakterna med behandlare gjordes på distans över video. Besvären bedömdes bero på utmattning och depression.

Knappt ett år efter första kontakten sökte patienten vård på sjukhus. Det gjordes en skiktröntgen som påvisade den typ av cancertumör i hjärnan som kallas meningeom. Patienten opererades på universitetssjukhus men fick kvarstående begränsningar efter händelsen.

Orsak och åtgärder

Region Västernorrland har utrett händelsen och funnit att det fanns brister i hanteringen. Bland annat borde röntgen av hjärnan övervägts tidigare och det saknades utförlig fysisk undersökning av patienten. Distansbesöken borde även ha kompletterats med fysiska besök.

Hälsocentralen ska vidta åtgärder som bland annat omfattar att göra det utrednings- och behandlingsstöd som finns tillgängligt för huvudvärk känt bland personalen. Det planeras även en utbildningsinsats som handlar om kognitiv bias och den så kallade förankringseffekten.

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Primärvården Kramfors Sollefteå, Kristina Edhager, 0620-19000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, 0620-19000